病案举隅
患者男性，72岁，离退休人员，2型糖尿病病史10年，血糖把持欠佳。慢性胃炎病史10年，高血压病史12年。患者自诉3月前无显然诱因涌现胃脘部不适，胃部浮泛伴寒凉感，描述宛如冬季空肚食生萝卜后般冰凉痛苦，喜温喜按，时有饥饿难忍，且爆发时心绪烦躁不胜言，需即时进食，后在一旁单独静卧停息方可好转。眼前诊：口干，头晕头痛，夜尿频、大便2-3次/天，量可，成形，寐不佳，舌淡红，苔薄白，脉弦细。外院行电子胃镜示：慢性胃炎，胃底体炎，胃窦高发脂质斑，Barrett食管。西医诊断：糖尿病胃肠自决神经病变。中医诊断：消渴病、嚷闹。辨证为脾胃虚寒证，治宜补益性情，温运中阳。以*芪建中汤合补中益气汤加减，生*芪15g，炙*芪15g，桂枝15g，白芍30g，干姜6g，大枣3枚，山药30g，*参15g，炒白术20g，川芎10g，柴胡8g，升麻10g，甘草10g，逐日1剂，水煎服，朝夕分服，共3剂。
二诊：复诊，自诉胃部寒凉且痛苦感较前显然好转，尤在午餐后至晚餐前胃部浮泛感显然减弱，头晕、睡觉均好转，大便次数淘汰至1次/天，口干病症未见减弱，舌淡红，苔薄*，脉弦细。守方将炙*芪增至20g，加生石膏20g(先煎)，逐日1剂，水煎服，朝夕分服，共3剂。
三诊：诉胃部病症已消泰半，但口干仍未显然缓和，舌淡红，苔*，脉弦细。守方将柴胡增至12g，生石膏增至30g(先煎)，逐日1剂，水煎服，朝夕分服，共3剂。
四诊：诉胃部寒凉痛苦病症已大减，险些未再屡次，口干稍有好转，舌淡红，苔薄干，脉弦细，此病已三去其二，遂加甘淡滋阴之品以收全功，原方去生*芪、*参，加太子参15g，陈皮15g，北沙参15g，山药增至60g，白芍减至15g，逐日1剂，水煎服，朝夕分服，共3剂。
按：患者慢性胃炎病史10年余，病程迟延不愈，久病必虚，腹部喜温喜按，属虚属寒，予生*芪升提中气，炙*芪温中补虚。张锡纯云：“*芪既善补气又善升气”，且重剂起沉疴，脾胃气虚显然，需速补峻补，若药力不够，则粥少僧多，延宕病情；桂枝白芍用量1:2，严峻遵循古方配伍，凸显缓急止痛之效；去饴糖加山药，运脾和中，疏通中焦积滞，使脾胃气机得以崎岖；白芍、甘草化生阴液以充营阴，使脾阴得复，胃躁自难；少量干姜通阳，配伍大枣顾护胃气。患者腹中空空，饥饿难忍，心烦躁乱，正如李东垣所言：“心火者，阴火也”，此乃脾胃浮泛生湿生浊，与下焦之火相撞反成阴火上冲于心，此火需甘温辛散，切忌苦寒直折，予补中益气汤加减补气升阳，甘温除烦。遣方用药起落有序，寒热妥贴，用量体面。
二诊：患者胃部病症显然好转，但仍有怕凉浮泛感，炙*芪增至20g，强化温补中焦之功，一步到位；且患者诉口渴未见缓和，舌苔薄*，讲明胃内余热未清，继守原方，加少量生石膏，既甘寒清热养阴，又能佐制洪量*芪致阳气升发浮越。
三诊：患者腹部凉痛病症已消泰半，总体均有好转，讲明辨证无误，此方有用，故守方将柴胡用量增至12g，疏转气机，通晓内外高低之通路。
四诊：患者病症根基全消，未再屡次，故渐渐将益气升提之品减量，去生*芪、*参，白芍减至15g，取其养血敛阴之效，而非止痛之功；将*参易为太子参、沙参，则是顾护脾胃阴液，使脾阴胃阳各复其位；再加大剂量山药，滋养脾阴，折衷脾胃阴阳，调停中焦。
保守以为消渴病病机是“阴虚内热”，阴虚为本，炎热为标，但消渴日久，阴损及阳，致后期阴阳两虚。糖尿病胃肠自决神经病变病位多在脾、胃、肝、肾，常兼杂气滞、痰饮、血瘀、食积等病理要素，属本虚标实证，以脾虚为本，寒、热、湿、食、瘀复杂互结为标。此患者消渴日久，耗伤脾胃之气，脾胃浮泛，运化无力，起落反常，临床呈现为虚证、寒证，调节时应温中补虚，折衷脾胃阴阳。*芪建中汤调节证属中气不够的病患时，生、炙*芪共用，且量鼎力专，既升提中焦之气，又温补脾阳不够，但后期要统筹脾阴胃阳的动态均衡，用药需动静联结、阴阳济济，脾阴胃阳得复，中焦气机调停有常。
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