患者梁某，女，56岁。年6月患者触及左侧腹部肿物，腹部CT及超声示左侧腹膜后9.4×7.1cm肿物，诊断为“腹膜后占位”。年7月行手术切除，术后病理示：腹膜后未分化肉瘤。
年5月中旬患者再次触及腹部包块，病情复发，6月行二次手术，术后病理：(腹腔肿物)去分化脂肪肉瘤，最小者直径1.5cm，最大者大小8.5×7.6×4.2cm；肿瘤周围可见纤维包膜，呈浸润性生长，侵及周围网膜组织，烧灼缘不净。
年9月患者病情再次反复，腹部超声提示：腹腔多个低回声包块，最大者约7.9*3.4cm。
患者在短短一年多的时间内三次复发，经历了两次开腹手术，尤其是第三次和第二次复发间隔仅仅三个月，无论是身体还是心理，都承受着巨大的损伤和压力。
患者的身体刚刚从二次手术中恢复过来，患者本人和家属都很抗拒再次手术。结合患者的病情和身体状况，经过我们反复商讨、权衡利弊，最终决定暂不行手术，尝试口服安罗替尼。
年11月复查腹部超声，腹部肿物较前明显缩小。
但随之而来又出现了新的问题。
患者服用安罗替尼后出现了蛋白尿，尿微量蛋白持续升高，11月复查时尿微量白蛋白涨到了mg/L，血压由基础的/70mmHg升至/90mmHg左右，伴随的症状还有易头汗出，双手皮肤干燥剥脱，反复口腔溃疡，偶有鼻出血，大便溏薄，3-4次/日。舌淡暗，体胖，边有齿痕，苔薄*。
患者家属心急如焚，联系到我，想向*金昶主任寻求中医方面的指导和帮助。
在此期间，患者继续服用安罗替尼。服用中药半月后复查尿微量蛋白降至13.5mg/L，未再出现口腔溃疡和鼻出血。
其实，*金昶主任很早就根据药物副反应认识到，安罗替尼药性属寒、偏燥，据此辨治，屡试不爽。
我们回过头来看这位患者：燥易伤阴化火，既有少阳郁热津伤，寒易伤阳，又有太阴之寒，与易头汗出、双手皮肤干燥剥脱、反复口腔溃疡、鼻出血、大便溏薄等症状、体征的病机相符。
柴胡桂枝干姜汤是治疗上热下寒的经典方剂，以此方为基础进行加减调治。
我们今天主要来谈谈安罗替尼副反应之一——蛋白尿的辨治思路。
蛋白质属于人体的精微物质，蛋白尿的出现是精微物质的异常外泄。“肾者主蛰，封藏之本”，“脾主升清”，蛋白尿既可以是肾虚不固、失于封藏，也可以是脾不升清、升清降浊或者说泌别清浊的功能失于统摄造成。
糖尿病肾病也可以出现蛋白尿，其病机与此也有相通之处，初起以阴虚燥热为主，燥热之邪伤津耗气，伤及脾肾。
因此，*主任在治疗蛋白尿时，既用了大量的*芪、山药健脾益气，又用熟地*、山萸肉滋补肾阴。若蛋白尿迁延不愈，必然呈阴阳俱虚之势，生牡蛎既可阴阳双补，又能潜肝阳。
*主任认为，深海里的贝壳类药物都具有养阴的作用，同时生牡蛎的肉质是柔嫩的，阳气充足时柔韧性才好。所以生牡蛎兼具外壳养阴的作用和肉质柔嫩、阳气充足的特性，能阴阳同补。
肾病患者常因呼吸道感染等诱因导致蛋白尿加重或复发，彭建中教授治疗肾盂积水时也善用风药，因此在治疗中也要兼顾解表。桂枝善解肌达营郁、祛风邪、走经络、利关节，再加防己，二者共同祛风、散寒、除湿。
桂枝在这里还兼顾了调整微循环的作用。我们都知道桂枝善解肌、调和营卫，这跟它能调节、调动细胞内外的能量有关。
安罗替尼相关性蛋白尿的形成，通常伴随着肾小球毛细血管内皮细胞损伤、肾小球微血管病变，从中医角度可以看作“血瘀”，也就是微循环障碍。
像本案中的患者，刚刚出现轻度的蛋白尿，不一定非要用到桃仁、红花、赤芍、川芎，甚至地龙、蜈蚣等动物类走窜的药物，一味桂枝就可以起到四两拨千斤的作用。
为何不用防风，而用防己？
其实湿浊的因素也贯穿在疾病发展过程中，患者的腹泻就是寒伤阳，寒邪直中太阴，兼有湿滞，舌质淡，舌体胖有齿痕。防己善利小便，较防风祛湿作用更强。
本案例中，患者和家属面对尿微量蛋白持续升高时，非常焦虑。其实蛋白尿是安罗替尼非常常见的副反应，专科医生通常会建议患者定期监测，必要时减量或停用安罗替尼。
中医药在应对类似的临床问题时并不是束手无策的，一个小小的检查指标就可以引发许多思考，也可以作为辨证的延伸。
随着科学家们研发，一定会有越来越多的抗肿瘤新药不断涌现，我们应该在临床中不断思考，充分发挥中医药优势，让患者在享受新药福利的同时，不再为副反应困扰，甚至因此而停药失去治疗机会。
作者：北京中医院针灸微创肿瘤科 徐竞男
徐竞男
出诊时间：周一下午
主治医师，毕业于北京中医药大学，博士，长期从事肿瘤临床与科研工作，擅长结合中西医理论，运用中药及针刺调控肿瘤微环境，运用中医药防治常见恶性肿瘤如消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌，及处理常见放化疗副反应。
告患者书：
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