叶某某，男，47岁，年09月01日初诊。
主诉
反复浮肿2年，加重伴恶心呕吐1月。
现病史
缘于2年余前无明显诱因出现眼睑浮肿，晨起为甚，伴腰酸乏力，医院查尿常规示尿蛋白2+,肾功能示肌酐升高(具体值不详)，拟诊为“慢性肾衰”，未住院治疗，予口服“尿*清颗粒”，病情控制不佳。近一月来下肢水肿加重，伴稍有恶心呕吐，故慕名而至张师门诊。辰下：下肢浮肿，四肢不温，腰膝酸软，恶心欲呕，身困，面晦不泽，小便不利，大便2-3次/日，舌淡苔白，脉沉。
处方
处方：大*附子汤加减
大*6g（后入）炮附子9g*芪20g茯苓20g泽泻9g大腹皮12g陈皮12g谷芽12g麦芽12g鸡内金15g杜仲12g
7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。
二诊（年09月08日）：患者药后手足稍温，小便顺畅，大便质稀，3-4次/日，仍感腰酸，恶心呕吐，胃胀，舌淡苔白，脉沉。拟上方加木香6g，苏叶9g，山楂20g，依前法再进14剂。
三诊（年09月22日）：药后证缓，下肢水肿减轻，手足温，二便尚可，时感腰酸身困，恶心，舌淡苔白，脉沉。拟上方去杜仲、大腹皮、木香、陈皮，加寄生15g，白条参9g、车前子15g；泽泻增量至12g。
14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。
患者定期复诊，守上方随症加减规律服药，并嘱其避免滥用药物加重肾脏负担，禁食豆类及豆制品，注意饮食起居调护，少劳累。年1月复诊患者水肿消，肌酐转常，肾病控制良好。
按语
慢性肾衰竭，根据临床表现属于中医“关格”“虚劳”“水肿”“溺*”“肾风”等疾病范畴。在《素问·奇病论》云：“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食……名其肾风”、仲景时期“关则小便不利，格则吐逆”等对慢性肾衰竭常见临床表现的描述。后世医家认为，其病位主要在肾，与其他脏腑密切相关；基本病机为本虚标实，痰、浊、瘀、*是致病的主要病理因素，业师亦概括为“脏腑阴阳衰败是其本质，浊*瘀血内留是其关键，寒热虚实错杂为其特征”，以调补脾、肾，泄浊化瘀、顾护胃气为大法。
本案患者病久不愈，渐至厥阴，肾为水脏，脾主运化，脾肾不足，水液停滞，泛滥肌肤而见下肢、眼睑浮肿；病在厥阴，疏泄失常，浊*内阻，阴阳之气不交，又肾阳衰微，阳气不达四末，故见手足不温；腰为肾之府，肾主蒸腾气化，肾阳亏虚，腰府失养，蒸腾气化不利，故见腰膝酸软、小便不利；肾主色黑，肾阳衰微不华于面而见面晦不泽；脾阳不足，受纳运化失司，升清降浊逆乱，故恶心呕吐、大便2-3次/日，又气血生化乏源，形神失养而见身困；脾气不升，浊阴不降，水湿内生，酿生浊*，故见血中肌酐升高。四诊合参，当为脾肾阳虚、浊*内蕴之证；治以温肾健脾，化浊消肿；方投大*附子汤加减。
方中附子大辛大热，通三焦去沉寒，走而不守，可补肾命，散寒湿；大*味苦性寒，直入肠胃，推陈致新，通腑泄浊，研究亦表明大*具有降肌酐、利尿消肿之功；二药相伍，温阳攻下，通滞散结，凉而不寒，温而不热，攻补得宜；*芪为补气要药，主入脾经，合附子充元阳、利中焦，配大*祛瘀积、生新血。配以茯苓、泽泻、大腹皮淡渗利水，泄浊消肿；陈皮、谷麦芽、鸡内金健运脾气，补而不碍；杜仲益肾强骨。诸药合用，寒温并进，攻补兼施，脾肾同调，使厥阴之阳得复，浊邪湿*得排。
二诊时，患者药后手足稍温，阳气渐复；大便质稀，次数增多，乃方中大*通腑泄浊引邪外出使然。因脾虚胃胀、气机失调而恶心呕吐，故于前方基础上加木香健脾理气，苏叶和胃止呕，山楂消食散瘀。
三诊时，药后证缓，下肢水肿减轻，故去杜仲、大腹皮、木香、陈皮；患者腰酸身困，乃脾肾虚衰，故加寄生补肾强腰膝，白条参合*芪大补元气；水液停滞，水肿未消，故泽泻增量，加车前子利水湿、分清浊。守上方随症加减继服中药治疗，年1月复诊时患者水肿消，肌酐转常，余症亦控制良好。